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再発を防ぐカギは、“なぜ”を繰り返し掘り下げること
今回は３回シリーズ「医療現場の事故ゼロの取り組みを建設現場に」の２回目の事例です。
医療現場の事故ゼロの取り組みとして、「ルートコーズアナリシス（RCA）」という原因分析の手法を建設現場に応用した形で考えてみました。
原因分析手法 ルートコーズアナリシス（RCA）／5Whys
医療では、手術ミスや投薬ミスなどの事故が起きたとき、「誰が悪いか」ではなく「なぜ起きたか」を掘り下げて分析します。チームで「なぜ？」を五回ほど繰り返し、真の原因を見つけ出します。
たとえば、誤った薬を投与した原因を調べると、「ラベルが似ていた」「棚の配置が不明確」「発注時の指示書に誤りがあった」といった複数の要因が見えてきます。結果として、個人を責めるのではなく、棚の構造や手順書そのものを直す改善につながります。
建設現場でも、墜落や重機の接触などの事故の際に「作業員の不注意」で終わらせることがあります。しかし、それでは同じ事故が繰り返されます。医療のRCAのように、「なぜ」を繰り返して掘り下げることで、真の原因を見つけることができます。
たとえば、足場からの墜落であれば、「安全帯を使っていなかった」→「取り付け箇所がなかった」→「被災者が未経験で協力会社の送り出し教育に問題があった」→「たまたまブレスが外されていた」というように、原因が構造的な課題であることが分かります。このように、RCAや5Whysの考え方を取り入れると、事故を一人の責任にせず、仕組み全体を安全にする文化が育ちます。
失敗を隠さない建設現場へ──原因分析が育てる“学び続けるチーム
建設現場で「ルートコーズアナリシス（RCA）」や「5Whys（なぜを5回繰り返す分析）」を身につけるには、まず「誰が悪いか」ではなく「なぜ起きたのか」を考える姿勢を持つことが大切です。
医療の現場では、ミスが起きても人を責めず、原因を掘り下げて、もう同じことが起きないように仕組みを改善しています。建設でも、墜落や重機の接触などの事故を「作業員の不注意」で終わらせず、その背景にある問題を探ることが必要です。
最初のステップは、座学で考え方を学ぶことです。RCAや5Whysとは何か、どんな目的で使うのか、医療でどう活用されているのかを知ります。特に、「再発防止のための分析」であり、「責任を追及するための調査ではない」という考え方をみんなで理解することが大切です。
次に、実際に現場で起きたトラブルやヒヤリハットを使って、チームで練習します。たとえば「足場からの転落」があった場合、「なぜ転落したのか？」を5回ほど繰り返して考えます。「安全帯を使っていなかった」「取り付ける場所がなかった」「送り出し教育が行われなかった」「他業者の作業内容」など、原因をたどると“人の問題”ではなく“仕組みの問題”が見えてきます。こうして「なぜ」を掘り下げる練習を通して、チーム全体で問題を冷静に話し合う力がつきます。
この方法を身につけるには、日常の安全活動の中で繰り返し実践することも大切です。たとえば、安全ミーティングで「今週のヒヤリハット」を1件選び、チームで5Whysを行います。結果を安全掲示板に貼り出し、他の作業班にも共有することで、学びが広がります。
こうした取り組みを続けると、「5Whysで考えること」が自然な習慣になっていきます。
また、重大な事故が起きたときには「RCAレポート」を作り、原因と改善策をまとめて全員で共有します。報告には「直接の原因」「間接的な原因」「根本の原因」と「再発防止のための対策」を整理して書きます。現場所長や安全責任者がそれを確認し、他の現場にも生かせるようにします。優れた分析や改善事例を会社全体で表彰するようにすれば、現場全体に前向きな雰囲気が生まれます。
このような取り組みを続けていくと、現場の文化が変わっていきます。人の失敗を責めるのではなく、「なぜ起きたか」を一緒に考えて学びに変える文化が育ちます。結果として、事故が減るだけでなく、チーム全体の安全意識が高まり、信頼関係も強くなります。RCAや5Whysは、現場をより安全で学びのある職場に変えていくための「考える力のトレーニング」と言えるのです。
まとめ
経営の視点から考えれば、RCA/5Whysを導入する目的は、事故を「誰のせいか」ではなく「なぜ起きたのか」で捉える文化をつくることです。
まず、社長自身が「人ではなく仕組みを変える」という方針を明確に示し、社員が安心して原因を話し合える環境を整えます。そのうえで、全社研修で医療現場の事例を学び、実際のヒヤリハットを題材にチームで分析を行い、考え方を体得させます。
現場では毎週の安全ミーティングで5Whysを実践し、分析結果を共有して全社的な学びにつなげます。優れた事例は経営層が表彰し、前向きな安全文化を育てます。
最終的には、失敗を隠すのではなく、失敗から学ぶ組織へと変えることが目的です。RCAは単なる分析手法ではなく、会社が主導する「安全と信頼の文化改革」のための仕組みなのです。
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